| FORMULAIRE
DE PRÉLÈVEMENT - CANADA |
Pour effectuer
ce test d'ADN, deux options s'offrent à vous. Vous pouvez entrer
en contact avec nous et nous vous ferons parvenir un Kit
gratuit (contenant intructions, matériel, information sur nos services,
etc.), ou encore, vous pouvez prélever les échantillons vous-même,
imprimer ce formulaire et l'envoyer par courrier au bureau de DNA SOLUTIONS
le plus près de chez vous.
SI
VOUS CHOISISSEZ D'EFFECTUER CE TEST, VEUILLEZ SUIVRE CES ÉTAPES
1. Nous
vous demandons d'imprimer cette page. Si vous ne pouvez le faire contactez-nous
et il nous fera plaisir
de vous en envoyer une copie.
2. Écrivez le nom de chaque personne devant être analysée
sur un sac ou une enveloppe en papier (n'utilisez pas de sacs en plastique).
Par exemple (Bob-père, M. X-père, fils-aîné,
Françoise-fille, etc.).
3. Nous vous prions de bien lire
les termes et conditions exposées ci-dessous. Veuillez y aposer
votre signature pour montrer que vous comprenez et acceptez ces termes
et conditions. Si vous avez quelque question que ce soit, vous pouvez
nous envoyer un courriel
ou encore utiliser notre formulaire de demande de renseignements
en ligne.
4. Pour les instructions concernant la prise d'échantillons
de cheveux, cliquez ici.
5. Pour les instructions
concernant la prise d'échantillons buccaux à l'aide d'une
brosse spéciale
(incluse dans
notre Kit Gratuit) ou à l'aide d'une
brosse à dents que vous pouvez nous fournir , cliquez
ici.
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| VEUILLEZ
ENVOYER LES FORMULAIRES À L'UNE DES ADRESSES SUIVANTES :
|
| Par avion |
DNA SOLUTIONS
5312 Bayridge Road
Rancho Palos Verdes
CA 90275 |
| Numéro
sans frais |
1-877-DNA-HERE
(1-877-362-4373) |
| Fax |
1-866-2-DNA-696 |
| Courriel |
dnatest@dnasolutions.com |
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| Veuillez
remplir les cases suivantes : |
| Nom: |
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Téléphone: |
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| Courriel: |
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Fax: |
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Lien de parenté
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Identification
de l'échantillon |
Usage
officiel
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| Mère |
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| Fils |
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Fils |
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| Fille |
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| Fille |
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| Je
désire le test suivant (cochez une case) |
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Test
commun |
99,9
% de précision |
- $385 |
 |
Test
spécial |
99,99
% de précision |
- $425 |
 |
Test
super |
99,9999
% de précision |
- $485 |
 |
Enfant/père
additionnel |
par
personne additionnelle |
-
$135 |
Nous vous prions d'indiquer si vous désirez
notre service express
9 jours - service express (extra
135 $)
Options de résultats
Images de la séquence de bandes d'ADN de l'analyse informatique
(extra 39 $)
Mon mot de passe est ________________________
Choisissez un mot de passe que vous êtes certain de ne pas
oublier; il vous permetra de recevoir les résultats par téléphone.
|
| Termes
et conditions |
1. DNA Solutions garantit que le résultat de l'analyse
des échantillons biologiques que vous (le
client) nous fournissez est exact, avec une marge d'erreur de 0,001 %.
La compagnie ne garantie pas les conséquences subséquentes
à la suite des résultats fournis.
2. L'information contenue dans
le résultat de l'analyse est préparée seulement
pour l'usage du client à qui DNA Solutions l’envoie.
3. Dans le cas très improbable
que le résultat de l'analyse se révèle erroné,
DNA Solutions remboursera au client le montant payé par ce dernier
pour l'analyse. Comme alternative, DNA Solutions pourra exécuter
une nouvelle analyse sans frais.
4. DNA Solutions, en rapport avec le paragraphe
nº 3, n'assume aucune responsabilité concernant toute perte
ou tout dommage subis par le client ou par n'importe quelle autre personne
en raison des résultats de l'analyse.
5. DNA Solutions n'indique ni
ne donne aucune opinion quant aux buts et à l'usage privés
des résultats de l'analyse. Dans l'éventualité
où le client désirerait utiliser ces résultats
à des fins de procédures juridiques, nous lui conseillons
d'avoir recours à des conseils d'ordre juridique quant aux droits
et à l'utilisation des résultats de l'analyse.
6. Le client garantit qu'il a légalement
le droit d'obtenir les échantillons qu'il fournit à DNA
Solutions. Le client s'engage à compenser DNA Solutions pour
n'importe quelle perte ou n'importe quels dommages subis qui résulteraient
de la fourniture d'échantillons obtenus illégalement.
Le client devrait avoir recours à des conseils d'ordre juridique
quant aux moyens légaux possibles d'obtenir des échantillons
de matériel biologique d'une autre personne que lui-même.
DNA Solutions n'assume aucune responsabilité quant à la
légitimité du droit légal que possède le
client pour obtenir des échantillons biologiques pour fins d'analyse.
7. Le client s'engage
à payer la somme de 25 $CAN
dans l'éventualité où un chèque serait retourné.
8. DNA SOLUTIONS
fournit les résultats avant le temps normal de vérification
dans 99 % des cas, toutefois la compagnie n'assume aucune responsabilité
dans l'éventualité d'un retard. Tous les clients ayant
débourné une somme additionnelle pour une analyse dans
les 9 jours ouvrables recevront 20 % de cette somme additionnelle pour
chaque jour de retard jusqu’à concurrence du coût
total de cette somme additionnelle. DNA Solutions n'est toutefois pas
responsable des retards provoqués par un tiers (service de la
poste, etc.)
J'accepte,
par la présente, les termes et conditions écrites ci-dessus et
confirme que l'information que j'ai fournie est exacte.
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Nom
et prénom
(en majuscules) |
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| Signature |
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| Date |
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Nom
et prénom
(en majuscules) |
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| Signature |
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| Date |
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Des
résultats par écrit seront fournis uniquement aux personnes
qui ont accepté et signé les termes et conditions décrits
ci-dessus. |
| Choisissez
de quelle façon vous désirez recevoir vos résultats |
Par courriel |
Par la poste |
Par télécopieur |
Par téléphone |
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| Choisissez
une méthode de paiement |
Chèque* |
Virement bancaire |
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Visa |
Mastercard |
American
Express |
| *si vous
payez au moyen d'un chèque bancaire, veuillez l'adresser
à "DNA SOLUTIONS" |
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Renseignements sur la
carte de crédit ![]() |
| Numéro
de carte |
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| Nom inscrit sur la carte |
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| Date d'expiration |
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| Signature |
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